Clinique de la gaillardiere

Vous avez besoin d’être hospitalisé(e), merci de compléter la demande de préadmission ci-dessous :

Identité du patient

Prise en charge par l’Assurance Maladie

Prise en charge par la mutuelle Oui Non

Le patient est sous curatelle ou sous tutelle

Parcours de soins

Je souhaite désigner un médecin de l’établissement pour mon hospitalisation :

Service d’hospitalisation souhaité : Hospitalisation complète Hôpital de jour

Vous pouvez faire un commentaire ci-dessous, à l’attention du service des admissions :

Le jour de votre admission, merci de vous munir de :
- Votre carte d’identité
- Votre carte Vitale
- Votre carte de mutuelle ou de votre attestation CMU
- Du courrier de votre médecin adresseur
- De votre dernière ordonnance de traitement en cours

Pour votre confort, nous vous recommandons d’apporter le jour de votre admission :
- Vos traitements en cours pour 48h
- Votre carnet de chèque (chèque de caution)
- Du linge de toilette et des vêtements de change
- Des vêtements de sport
- Un thermomètre électronique
- Un petit cadenas

Il est rappelé que les hospitalisations se font uniquement sur precription médicale.